Teilnahme an Studien in der KJP

Wenn Sie und ihr Kind / ihre Kinder an der Teilnahme an Studien in der KJP interessiert sind geben Sie bitte Ihre Kontaktdaten an.

Name des Erziehungsberechtigten:

Email des Erziehungsberechtigten:

Telefonnummer des Erziehungsberechtigten:

Geburtsjahr des Kindes, der Kinder:

Liegt eine Diagnose von Lern- oder Entwicklungsstörungen vor?

Die untenstehenden Datenverwendungshinweise habe ich gelesen und erkläre mich damit einverstanden: Ja Nein

Datenverwendungshinweis:
Ihre persönlichen Daten werden von uns vertraulich behandelt und ausschließlich dazu verwendet, um mit Ihnen im Rahmen dieser Kontaktaufnahme per E-Mail, telefonisch und/oder schriftlich in Kontakt zu treten.
Ihre Angaben werden vor dem Zugriff Dritter angemessen geschützt und nach den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes erhoben, verarbeitet und genutzt. Die Angabe Ihrer persönlichen Daten insbesondere Ihrer Daten zu Ihrer Gesundheit erfolgt freiwillig.
Ihre Anfrage wird bei Bedarf innerhalb des Klinikums der Universität München (KUM) an die zuständigen Stellen oder Personen weitergeleitet. In diesem Zusammenhang besteht die Möglichkeit, dass nicht-ärztliches Personal des Klinikums Kenntnis über die von Ihnen offenbarten Angaben erhalten kann. Eine Weitergabe oder Übermittlung dieser Angaben an Dritte außerhalb des Klinikums erfolgt nicht. Ihre Daten werden spätestens 3 Monate nach Auswertung bzw. Weiterleitung Ihrer Angaben an die zuständige Stelle gelöscht.
Sie können Ihre Genehmigung zur zweckgebundenen Verarbeitung und Nutzung der Daten jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen. Ihre gespeicherten Daten werden dann unverzüglich im Rahmen gesetzlicher Vorschriften gelöscht.
Die relevanten Informationen zu Ihrer Anfrage werden Ihnen an die angegebene E-Mail Adresse ohne Angaben von Gesundheitsdaten unverschlüsselt übermittelt bzw. weitergeleitet. Dies stellt ein datenschutzrechtliches Risiko dar.
"Mir ist bewusst und ich bin darüber informiert, dass damit meine persönlichen Daten im Internet gegenüber Dritten offenbart werden können und ggfs. ungeschützt für jedermann einsehbar sind!"
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